彰化基督教醫院的糖尿病遠距照護團隊「糖尿病健康e 院」，透過綿密而紮實的病患中心支援系統，成功控制危險因數，改善病患的血糖、血脂等指數。但領導團隊的員林基督教醫院副院長謝明家指出，遠距照護仍長路漫漫，有賴政府、醫院及第三方合作發展商業模式。
文/ 吳靜芳 圖/ 楊傑名
試想數個情境：高齡長者患有糖尿病，血糖高於標準值，沒有醫療人員在旁，家屬應如何反應？又或者，獨居的高齡長者如何即時得到控制血糖的專業飲食建議？
台灣糖尿病盛行率日漸爬升，糖尿病人口超過170 萬，60 歲以上每5 人就有1 人罹患糖尿病。上述情境，早已是現實中無處不在的醫療照護死角。
在彰化基督教醫院體系，糖尿病的追蹤也是一大棘手問題，光是彰基總院，糖尿病病患就有1.2萬人。彰基因而自2005 年切入遠距照護領域，成立糖尿病遠距健康管理中心「糖尿病健康e 院」，嘗試成為這些問題的答案。
「糖尿病健康e 院」團隊由醫師、個案管理師、護理師及營養師組成，是中部地區的糖尿病照護重心，用戶幅散北美、西非、東南亞、中國及日本等地。
終身慢性病 糖尿病須積極控制風險
以健保給付慢性病患平均3 個月一次的衛教看診時間計算，醫療團隊等同只照顧病患1% 的時間，且僅能蒐集到片段資料，其餘99% 時間病患須自行管控血糖、血壓及血脂。
因血糖、血壓及血脂不穩定導致病情惡化，會引發神經病變、視網膜病變、腎病變、動脈硬化加速進行等與血管病變有關的癥狀，併發癥包括小血管併發癥(microvascular complications) 的視障、截肢、洗腎；大部分患者有極高風險死於大血管併發癥(macrovascular complications) 引發的心肌梗塞、中風等相關心血管疾病。
其中，最難透過藥物控制且易被飲食與情緒影響的，尤以血糖為甚。領導彰基糖尿病遠距團隊的員林基督教醫院副院長謝明家指出，大多數高齡病患對於血糖自我控制沒有警覺，一旦血糖超過安全值，多數人不是消極等待3 個月後的複診，就是危急時刻送急診。
病患中心支援系統 降低醫療支出
根據英國糖尿病前瞻性研究(the UK ProspectiveDiabetes Study, UKPDS)，糖化血色素(HbA1c)每下降1%，病患於10 年內中風機率將減少12%，心肌梗塞機率減少14%。
美國退伍軍人部自2003 年開展的美國遠距健康管理計畫(CCHT) 以家戶為第一線健康監測站，發現20% 糖尿病病患因此減少就醫次數。美國醫療集團Centura Health 引進遠距照護後，糖尿病病患再入院率(readmission rate) 甚至從12% 降至0%。
台灣在2004 年成立「台灣遠距照護服務產業聯盟」，加上經濟部、衛生署( 前衛福部) 紛紛推出計畫補助遠距照護，彰基陸續從這些單位得到經費建置糖尿病照護登錄系統、糖尿病遠距監控管理系統及隨身照護系統等基礎設施。
病患上載血糖、血壓等數據後，不僅有個管師定期監測；遠距平臺上也有簡便有效的飲食含糖量、升糖指數查詢系統，病患可透過社群軟體與遠距團隊的營養師互動，也能依據平臺的運動處方記錄運動量，「透過遠距，從原本1% 到90% 以上的時間都能得到醫療團隊的即時協助。」謝明家解釋。
這兩年，彰基更跨入行動雲端，研發糖尿病遠距健康管理平臺與手機APP 管理系統，親屬可以透過手機查詢病患最近的血壓及血糖資料，將家屬拉進病患的支援系統，更為有效且實際地參與病患自我管控。
根據團隊分析去年1 月至今年5 月參與遠距照護的病患數據，糖化血色素、低密度膽固醇及三酸甘油脂數值均有明顯降幅，甚至有病患糖化血色素降幅高達8.3 個百分點。團隊也曾發表SCI 論文，證明遠距模式能幫助病患自我管控。
不只叫好也求叫座 苦幹實幹琢磨商業模式
如此成績使得彰基糖尿病遠距團隊獲獎不斷，紮實的服務也吸引中國三甲醫院跨海商談遠距照護的建置輔導。
不過，叫好並不叫座，彰基糖尿病健康e 院的每月月費僅500 元新台幣，但民眾沒有慢性病照護概念，加入意願寥寥。
「糖尿病健康e 院」開辦以來累積病患僅2,000 人次，明顯和彰基總院定期追蹤的病患基數差距極大。團隊即使一人當數人用，推廣仍格外艱辛。
關鍵出在無以為繼的政策。「政府補助遠距照護是個美意，但缺乏適當配套，醫療團隊獨力創造商業模式其實很困難。」謝明家說。
「彰基團隊苦幹實幹，做遠距沒有獲得額外加給，只是為了讓病人過得更好。」謝明家談起遠距照護，有一種「雖千萬人吾往矣」的氣魄。他2010 年到任時，深感遠距照護的硬傷，目標發展商業模式，彰基為此還延聘全台少見的醫療行銷管理師。
彰基主動出擊，搭橋第三方與國泰人壽合作，由國泰轉介糖尿病客戶至彰基，轉介機制去年啟動，目前已轉介20 個個案。
「糖尿病健康e 院」行銷管理師張桐瑋表示，過去人壽業普遍拒保三高客戶，但當亞健康成為常態，人壽公司理解控制危險因數能減少理賠事件，開始針對三高客戶設計新的給付模式及專案。
「這其實是三贏，一是病人健康，二是保險公司醫療理賠事件減少，三是得以順利推動遠距照護。」謝明家認為。
謝明家的藍圖裡，還有好幾個模式正在醞釀。但他強調，彰基發展十年仍不算成熟，遠距照護仍有待政府提撥更多經費輔導、第三方願意參與、發展明確付費分潤機制。
「讓每一方、每個環節都有動機，這件好事就能成。」
（本文節錄自《環球生技月刊》2016年7月號）
(來源:《環球生技月刊》 2016年7月)
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