文●現代保險教育事務基金會保險消費者服務中心
板橋羅小姐遇到的問題
我母親四年前被診斷罹患失智癥，並且有輕微的精神障礙，雖然定期回醫院門診追蹤治療，但病情持續惡化，去（一○五）年下半年開始，母親會大小便失禁，記憶力也嚴重減退，更讓家人困擾的是，她經常整晚不睡在房間來回踱步，搞得家人疲憊不堪，姊姊為了專心照顧母親去年底已把工作辭掉。
今年過年期間我們整理母親的東西，才發現母親有一張A公司的終身壽險，除了有身故保障外，還提供殘廢安養保險金，結果我們的申請件卻被拒絕。A公司表示母親的狀況還不符合規定，說必須要到植物人或癱瘓的程度，或是斷手斷腳的情況才可以。但是，條款明明寫著「中樞神經系統機能障礙……為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助」，母親失智快五年，目前的生活起居、大小便及吃飯等都要家人協助，保險公司卻說要到癱瘓或植物人的程度才能理賠，擺明是找藉口不賠。請求貴基金會提供協助。
中心顧問協助
羅小姐母親的終身壽險保單，是在八十六年投保的，保額一○○萬元，十年限期繳費。這張保單不是一般的終身壽險，因為除了提供一倍保額的身故給付外，若因意外或疾病導致全殘廢，保障還會增加為二倍，此外，每年還給付二○％保額的安養保險金；如果是二、三級殘廢，雖然沒有一筆殘廢保險金，但跟全殘一樣每年也可請領二十％保額的安養保險金，領到身故為止。這張保單算是早期推出的類殘扶險。
以羅媽媽投保的內容來說，如果她現在符合全殘廢的標準，馬上就可領到二○○萬元全殘保險金，未來只要仍生存，每年還可領取二十萬元殘廢安養保險金，領到死亡為止。如果是符合第二級或第三級殘廢，每年也可領取二十萬元安養保險金，身故時還可再領一○○萬元的死亡給付。如果羅媽媽全殘或二、三級殘的標準，這張保單終身一○○萬元的身故保障。
早期殘廢表 以肢體缺失為主
由於羅媽媽的保單是八十六年就投保的，適用的是早期的殘廢等級表，該表當時只區分為六個等級、二十八個專案，而且給付內容主要是針對肢體（包括關節、手指或足趾）缺失或機能完全喪失的情況，譬如「兩手腕關節缺失或兩足踝關節缺失」、「一手腕關節及一足踝關節缺失」或「四肢機能永久完全喪失」等是屬於第一級殘；而「兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關節中的兩關節以上機能永久完全喪失」、「十手指缺失」或「十足趾缺失」則屬於第二級殘。
中度失智 尚未達到全殘標準？
羅媽媽罹患的是失智癥，是一種腦部疾病，明顯與該保單殘廢表中大部分的專案都不相符，只有第一級殘的第七項「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助。」有機會適用。
不過，根據羅媽媽今年二月到醫院做的臨床失智評估量表CDR（Clinical Dementia Rating）及簡易智能狀態測驗MMSE（Mini-Mental Status Examination），顯示羅媽媽目前是「中度失智」，雖然神經科醫師的診斷證明書寫著「……經神經心理檢查為中度失智癥，目前仍有顯著失智行為與精神障礙，無法自理生活，需專人完全照顧。」但是否達到「為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助」的全殘程度，仍需就實際的狀況判斷。
神經障礙 已增訂為五種等級
中心顧問與A公司溝通，瞭解A公司除了審核書面資料外，也派人到羅家瞭解狀況，他們表示羅媽媽雖然大小便失禁，洗澡穿衣需要家人協助，但還能自行進食與步行，外觀也還算正常，因此判定現階段不符合全殘的標準。
其實如果羅媽媽是後來才投保的話，就有機會領到殘廢安養保險金。因為殘廢表已陸續修正，目前已增加到十一級七十九項，而在中樞神經障害專案，也依嚴重程度，從只有一級殘一項，增加了二、三、七級和十一級四項。其中「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」就符合第三級殘。而羅媽媽目前的狀況應該就符合，但因為她保的是終身壽險，保單約定的殘廢表無法隨著新殘廢表的實施而更新。
最後，A公司再三向羅小姐表示，羅媽媽只是目前尚未符合，未來如果情況持續惡化，譬如達到重度失智程度時，還是可以再提出申請，屆時會特別予以考量。
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(來源:《現代保險健康理財》 340期)
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