中國的三級醫療分級體系出現嚴重的結構性失衡並非單純因基層醫院條件差或患者對三甲醫院的迷信。由各級醫院組成的醫療供給側和作為患者的醫療需求側都有許多問題需要解決
文｜馮薇
嘈雜擁擠的大廳、轉圈排的長隊、很難掛上的號、永遠緊張的床位……曾在三甲醫院有過就診經歷的患者都有過這樣的尷尬遭遇。相反，二級醫院、社區醫院卻是另一番景象：約號嚴重不飽和，病人寥寥無幾，很大程度上被周邊老年人當做是保健室、開藥室、注射輸液室。原本，社區醫院被規劃為中國分級診療體系中非常重要的基層單元，但從目前看，遠遠沒有發揮其作為“醫院”應有的功能。
2016年4月6日國務院總理李克強主持召開國務院常務會議，確定在全國70%左右的地市開展分級診療試點，開展公立醫院在職或退休主治醫師以上級別的醫生到基層醫療機構執業或開設工作室試點。2016年9月1日，李克強總理在北京主持召開國務院常務會議。會議指出：建立分級診療制度是深化醫改的重要舉措，有利於促進優質醫療資源下沉，推進基本醫療衛生服務均等化，提高人民健康水準；並部署推進分級診療制度建設，以合理配置醫療資源、方便群眾就醫。2016年末，國務院印發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》指出，到2020年分級診療模式初步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。實現分級診療被看做是解決目前中國醫患矛盾的關鍵。
所謂分級診療，是指按照病人患病的輕、重、緩、急和治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病和不同階段的治療，實現基層首診和雙向轉診的醫療機制。分級診療這個詞被中國人提出之前，國際上並沒有這種概念。但它絕不是中國首創，歐美等醫療體系發達的國家早有“連續性醫療”和“整合式醫療”的先例，一直被認為是發達國家醫療體系的核心，可以說“分級診療”的概念就是來源於此。我國一直將推動分級診療制度作為醫療改革的核心工作。早在2009年國務院《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》就提出“逐步建立分級診療和雙向轉診制度，為群眾提供便捷、低成本的基本醫療衛生服務”。但如今醫患矛盾和看病難的問題依舊廣泛存在。
門庭若市與門可羅雀
網上曾有人做過這樣的統計：到大醫院看病，從進醫院到掛上號用了4個小時，接著在門診排隊用了3個小時，最後進入診室見到醫生沒說滿5分鐘就結束看診被打發出來。
在《協和醫院門診真實體驗：到底有多擠》的文章中，曾詳細描述了三名記者分別以“胃不舒服”為名赴北京協和醫院、北京醫院和北京大學第三醫院求醫。白天大廳裡令人崩潰的掛號和取藥長龍、晚上帶著鋪蓋熬夜的排號大軍，4天4夜排不上號的外地求醫者、對加價三五百的票販子的心有不甘和無奈接受，種種見聞經歷都是以協和、北京醫院和北醫三院為代表的三甲醫院天天上演的典型場景。與病患求醫難相對應，醫院也“一肚子委屈”。院方表示：本來按1000人的日門診量設計的北京協和醫院，現在每天已達到7000―8000人，還有不斷增加的趨勢。國家規定每個病人就診時間為20分鐘，一個出診單元3個半小時本應看12―15個病人，醫生為“看完”掛到號的所有病人，單元門診量高達四五十病人，必須縮短看診時間到幾分鐘，即使如此還不時有患者要求加號。醫生有半天看100多個病人的、有一天做12臺手術的，承受著高強度工作的同時，甚至沒時間吃飯喝水上廁所，苦不堪言。
根據中國社會科學院經濟研究所的資料：2009-2014的五年間，全國財政在醫療衛生領域的支出纍計超過四萬億元，其中一部分投入基層醫療機構建設，意在強基層以建立分級診療體系。以首都為例，2013年醫院診療人次占比為67%，其中三級醫院占比高達45%，社區醫療機構占比不足22%；2013年北京市醫保統籌基金支出中65%用於門診補償支出，其中只有12%流向了社區醫療機構，88%流向了醫院，在流向三級醫院的醫保資金中，高達58%用於門診。與之類似的還有上海。可以說，去三級醫院紮堆是目前大城市就醫的普遍現象，十年前如此，目前依舊如此。
與三甲醫院門庭若市相對比，社區醫院卻是另一番光景。《生命時報》記者曾在2008年深度走訪北京市數家社區醫院，那時，國家衛生部推行社區醫院轉診制剛剛兩年有餘。“社區醫院顯得冷落，有些甚至一天只接待一兩位患者”。搜狐健康做過一項“當您出現身體不適時會到社區醫院就診嗎”的網上調查，參與投票的18725位網友中有11785位表示“不會”，占比超六成。調查顯示，北京居民之所以不願到社區醫院看病，最主要原因是認為“醫生水準低”占33.6%，其餘依次為“醫療服務專案有限”占23.4%、“醫療設備陳舊不全”占23.4%和“藥品品種不全”占23.1%。而介於三級醫院與社區醫院之間的二級醫院面臨同樣尷尬：根據《生命時報》調查，共有220張床位的二級醫院北京廣外醫院年門、急診量約20萬人次，其臨近的三甲醫院北京宣武醫院年門、急診量則高達219萬人次，幾乎是廣外的11倍；同為二級醫院的北京市第二醫院日接診量約560人，只相當於三甲的北京同仁醫院的1/20。北京市衛生局透露，在北京市的網路及電話預約號中，二級醫院的日專家號有半數都約不出去。
與中國形成鮮明對比的是：英國90%的門急診由家庭醫生首診，其中90%以上的病例沒有進行轉診而直接由全科醫師完成治療，98%的門診處方藥由全科醫生開出；美國每年12億人次的就診量，其中81%發生在醫院外的醫生診所。
供給側與需求側各有難題
2009年到2014年發展分級診療的五年間反而三級醫院高速膨脹，形成了對醫生、患者和醫療費用的三大“虹吸效應”，加劇了居民“看病難、看病貴”的困境。中國的三級醫療分級體系出現嚴重的結構性失衡並非只單純因基層醫院條件差或患者對三甲醫院的迷信。由各級醫院組成的醫療供給側和作為患者的醫療需求側都有許多問題需要解決。
首先，從供給側來看，我國的三級醫院規模龐大、資金雄厚，在區域內佔據壟斷地位。與此同時，醫保作為引導醫療資源配置和醫患診療行為的重要一環，目前無法有效管控三級醫院，引導患者在基層醫療機構首診的效果也非常有限。部分地區做過這樣的嘗試：將社區首診作為獲得醫院門診報銷的條件，可以說是醫保方面的“強制社區首診”。比如廣東省東莞市職工醫保在社區醫療機構報銷70%，經過社區醫療機構轉診到二級醫院或者三級醫院門診報銷70%，不經社區轉診，直接到二、三級醫院看病的不予報銷。但從資料看來，2013年東莞醫院門診量占比為55.1%，二、三級醫院的門診與住院人次比高達43.2∶1，均高於全國和廣東平均水準（醫院門診與住院人次比越低說明社區首診越成功），證明從醫保進行強制社區首診的做法沒有扭轉患者蜂擁三級醫院的局面。
另一方面，即使通過醫保引導患者到社區首診也不能改變社區醫療機構缺乏好醫生的事實。正規尤其是名牌醫科院校的畢業生不願意到基層醫療機構就業，一方面是基層醫療單位待遇和“身份地位”均與三甲醫院不能相提並論，另一方面基層醫院幾乎沒有專家教授級醫生，對年輕醫學院畢業生向碩、博繼續深造選擇臨床導師方面也有諸多不便，所以形成了老中青優秀醫生都在三級醫院紮堆的現狀，日積月累自然也就形成了基層醫生水準低的社會認知，且日益根深蒂固並形成惡性循環，患者也越來越不信任社區醫生。在西部甚至很多基層醫生出身于赤腳醫生或部隊醫務兵轉業。
很多發達國家優秀醫生並不集中在大型醫院，而是分散在社區醫療機構，相反這些國家和地區的所謂大醫院基本沒有多少普通門診業務。醫學生畢業進入醫院做住院醫師培訓，通過考試獲得執業醫師資格後一般繼續留在醫院工作鍛煉若干年，然後離開醫院到某個社區自辦診所或稱為合夥人開始執業，社區診所和醫院保持合作關係，多數醫生在診所和醫院間多點執業，醫生均為自由執業者。這樣醫生在社區開診所會得到患者認可，社區居民日常看病，自然首選診所，形成分級診療格局。而中國的醫生絕大多數還是擁有事業編製身份的醫院職工，執業需要聽取單位安排，無法在醫療機構間自由流動，甚至不能在公立醫療機構間自由流動，對實現不同級別醫療機構間人才的合理配置是很大的障礙。
作為需求側的患者，除因三級醫院與基層醫院資源配置失衡這一客觀因素造成對基層醫院的不信賴外，相當數量的國人對“小病要大治、沒病也要按病治”的“過度醫療”的熱衷，也造成了“大病小病有病沒病都跑到三甲醫院去掛號”的現狀。
“互聯網+醫療”的探索之路
截止到目前，中國已有16個省、市在進行分級診療的探索，其中不乏有若干試點在區域內取得了階段性的成功，形成了一些典型模式，而這些模式都有一個共同的特點，那就是“互聯網+醫療”。
首先不得不提到上海。2015年上海把建立分級診療制度作為“社區衛生服務綜合改革”的重要組成部分。上海市衛計委以閔行區為試點，聯手互聯網醫院國家試點平臺——微醫集團構建了一個“市、區、社區”三級醫療機構共用的資訊平臺。社區居民通過平臺與所在社區醫療機構的某位醫生簽約，相當於該社區醫生成為了此居民的家庭醫生，承擔居民健康管理、疾病首診並根據首診情況進行相應的處方，以及按需向上級醫院轉診、轉診回來後的延續治療這四項主要職能。
再說陝西省。陝西省以西安為中心，整合了126家協作醫院。這些醫院覆蓋從二級醫院到社區醫院，並以不同區域、不同專業領域組成不同的醫療團隊，每個醫療團隊都是一個縱向醫療聯合體，實現資源和資訊的共用。而落地分級診療上，首診醫生對病情進行初步判斷，根據首診情況為患者匹配最合適的科室和醫生，在醫聯體內部開輾轉診工作，形成不同層級醫療機構間緊密穩定的分工協作機制。“上大醫院做手術，回小醫院做康復。”以此實現求醫資訊與提供醫療服務資訊的精準匹配，最大限度提高醫療資源投入效率、分清急慢癥、縮短患者求醫所耗費的時間。從2005年4月開始，西安在四個月時間裡建成15個區域醫療聯合體、5個專科醫療聯合體，涵蓋了轄區內的42所二級醫療機構和61所社區衛生服務中心，服務人口450余萬人，實現了城六區醫療聯合體的全覆蓋。
上海模式和西安模式雖各有側重點，但有三個核心是相同的。首先是符合國家提出的分級診療四大特點：基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分診。其次，支撐基層醫療機構的中堅力量——全科醫生的培養是關鍵：早在1994年上海中山醫院即成立了專注于全科醫生培訓的中山全科，十多年間舉辦了全科醫師培訓班32期，培育了近4000名全科醫生輸送到基層，大大提高了上海基層醫生的總體水準，目前上海已全面推進全科醫生和住院醫師的規範化培養。西安也將組建全科醫師團隊和設立全科醫學科作為重點，讓醫務人員在各級醫療機構中形成柔性流動，大醫院醫生向基層全科醫生學習看雜病、基層醫生向大醫院醫生請教專業知識，把優質醫療資源下沉到基層。第三是互聯網尤其是移動端工具為分級診療提供解決方案，不僅為入駐醫生和醫療機構實現資訊共用實現協作和即時溝通，尤其在分診上將病癥和醫療團隊進行精準匹配；而且可以實現遠端醫療即由移動醫療APP讓醫生獲得更多的求助機會進而提高基層醫生的分診能力。
不過，互聯網醫療在我國尚存在很多管理盲區，其中分診標準的制定是最亟待填補的空白。目前在分診標準上主要依賴于首診醫生的經驗，然後進行相應匹配。即使是在互聯網醫療上走得最遠的微醫集團，雖然綫上分診的團隊助理已經逾8500人，在精確分診上也積累了一定的資料基礎，仍舊面臨缺乏分診標準的短板。在國外成熟分級診療制度裡比較典型的有澳洲分診量表ATS（Australasian Triage Scale）、加拿大急診科分診急迫度量表CTAS（Canadian Emergency Department Triage Acuity Scale）、美國急救危重指數ESI（Emergency Severity Index）。雖然國內也有相應的急診分診標準，但似乎並不適用於互聯網分級診療，不論是微醫集團還是其他移動醫療企業，必須早日形成更規範的分診標準，而不是僅依靠首診醫生的經驗。
(來源:《《小康》下旬》 2017年2月)
更多精采內容請點擊:《《小康》下旬》