文●現代保險教育事務基金會保險消費者服務中心
士林柯太太遇到的問題
幾年前我替兒子投保C公司的壽險保單，去（一○五）年五月又幫他加買了醫療險。同年十一月兒子因肺炎住院就醫，我提出理賠申請，C公司直到今年一月才核下醫療保險金，但隨後卻寄來一張要解除兒子醫療險的存證信函，函中表示兒子曾因精神官能癥就醫， 但投保時沒有告知，因此要依《保險法》第六十四條規定解除契約。
兒子是房仲業務員，因為業績壓力大經常睡不著、恐慌、焦慮，才會到專科診所就醫，不過經過診療並服藥後，癥狀已經改善。去年加保時業務員並沒有特別提到這個問題，要保書寫得密密麻麻我也沒細看。請問，我們該如何主張權益呢？
中心顧問協助：
投保人身保險包括壽險、醫療險或傷害險，不論是第一次投保或中途加保，都必須填寫健康告知書，保險公司再根據被保險人所告知的健康情況，決定是否承保，或附條件（譬如加費或把某些疾病、特定部位除外不保等）承保，因此，如果被保險人對於要保書的健康問項，沒有誠實填答，不管是故意隱匿或過失遺漏，依《保險法》規定，只要在契約生效的兩年內，保險公司就得主張解除契約，已收受的保險費還可不用退還。
要保書的問項 須依規定處理
因為健康告知事項影響保戶權益很大，主管機關在八十五年便制定壽險要保書示範內容及應注意事項，規定保險公司僅能就示範內容所列出的疾病專案與期間詢問。譬如，只能詢問五年內的慢性疾病包括高血壓、心臟病、腦中風、糖尿病、惡性腫瘤、巴金森氏癥、精神病等；一年內的急性疾病，如眩暈癥、痛風、高血脂癥、肝炎、白內障等。比較近期的健康狀況，則是詢問「最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」
健康險 可以加列詢問專案
如果是健康保險，因為種類較多，內容也比較複雜，主管機關規定要保書的詢問事項，除了依壽險要保書的規定辦理外，如因配合保險商品的特性，需加列詢問內容時，可由保險公司自訂，但所詢疾病名稱應力求清楚，不得概括列示。
因為要保書是保險契約的重要檔案之一，如果內容有任何修訂，包括加列疾病問項或延長詢問期間等，不論該商品是核准制或備查制，要保書都必須送審通過才能採用。
焦慮癥屬於 健康告知專案？
柯太太在去年五月替兒子加保C公司醫療險附約，同年十一月因肺炎就醫申請理賠，C公司調閱病歷後，發現柯先生在投保前，曾到身心精神專科診所就醫，但加保時並未告知，因此C公司依法主張解除該醫療險附約。對於因肺炎住院醫療的部分，由於與精神疾病無關，C公司依規定仍予以理賠。
據瞭解，柯先生罹患的是焦慮癥，而他是否違反告知義務，關鍵在於他所投保的醫療險的要保書是否詢問到該病癥？而依壽險要保書示範內容，與心理疾病有關的問項，只有『精神病』一項，但所謂精神病通常是指會產生妄想、幻聽、自制力幾乎喪失的情況，包括精神分裂癥、躁鬱癥、妄想癥等。
國內僅三家公司 詢問精神官能癥
而焦慮癥的癥狀較輕，患者經常會頭痛、失眠、胸悶，會有沮喪、痛苦、焦慮的感覺，不過這類疾病屬於『精神官能癥』與精神病仍有差距。因此要以焦慮癥未告知解約，除非要保書的問項有列「精神官能癥」。
由於精神官能癥名稱籠統，容易產生認定爭議，主管機關通常不會核准業者將該疾病列入要保書問項中。不過，因為要保書納入規範是民國八十五年之後的事，如果是在八十五年之前就已核備，並且沿用至今的要保書，就可能會有精神官能癥的問項，而柯先生投保的C公司就是其中一家，據中心顧問瞭解，目前國內僅有三家公司有這樣的情況。因此C公司主張解除契約依法有據。
此案雖經中心顧問溝通，能否採加費方式承保，不過該公司核保人員再次評估後，仍決定解除該醫療險附約。
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(來源:《現代保險健康理財》 338期)
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