文●何楷平
保險爭議告上法院的案例層出不窮，明明是相同事件，不同法官判決的結果，竟然大不相同。為什麼？
一旦告上法院，小蝦米對上大鯨魚，保戶不一定會輸；但萬一不幸敗訴，一哭二鬧三爆料，推給「恐龍法官」絕對不是聰明的作法，臭罵「保險公司沒人性」更是於事無補。
法院判決有憑有據，保戶應該做的，是避免惹上保險爭議，捍衛自己的權利之餘，更要瞭解法官判決的眉角。本文採訪二位保險法專家，剖析常見的保險爭議，並探討保戶勝訴、敗訴的關鍵指標，揭開保險判決背後的三個真相。
停效復效爭議 保戶沒繳保費，是誰的責任？
有的保戶因一時疏忽，忘記繳交保費，此時保險公司大多會以掛號催繳。依《保險法》第一一六條規定，保戶收到催繳通知三十天後，仍然沒有交付保費，保險公司就會將保單停效。
不過，如果保戶沒收到通知呢？假如發生事故，保單還有沒有效？保險公司要不要理賠呢？
真相一：保險公司須舉證，但保單也可能停效
一般來說，一家中型壽險公司每天須寄出三百～五百封催繳信，由於成本考量，大多會以單掛號寄出，成功寄達後，郵局會保存簽收紀錄，但保險公司不會收到寄達通知書，也就沒有保戶簽收的紀錄。
值得注意的是，郵局的簽收紀錄只會保存六個月，一旦超過期限，保險公司「有將催繳通知送達保戶」的證據，就可能找不到；如果保戶宣稱自己沒有收到催繳通知，而保險公司又堅持信件有送達，雙方爭執不下，就容易產生爭議。
「依目前的判決結果來看，雙方輸贏機率各半，」政治大學法學院教授葉啟洲指出，法官對於這類爭議，可能採取兩種不同的判決方向。
一是保險公司須負舉證責任。保險公司須證明「保戶有收到催繳通知」，如果不能證明，即視為「保戶沒有收到」，如果保戶沒收到，那就是保險公司未善盡通知義務，所以保險公司不能任意將保單停效；如果發生承保事故，保險公司仍須給付理賠金。
二是依經驗法則來判斷。台灣郵政業務的發展已相當成熟，以常理思考，把信寄丟的機率並不高，更何況是有人簽收的掛號信。因此，如果信件沒有退回郵局，表示已經送達保戶；保險公司已善盡通知義務，而保戶卻沒有如期補繳，那保單就會停效。
保戶自保之道
一旦搬家、換工作，應主動向保險公司或業務員通知變更地址；此外，隨時注意扣款帳戶內的金額，是否足以支付當期保費，以免扣款失敗，造成保單效力的爭議風險。
必要性住院 同一疾病或治療，為何只有你必須住院？
「明明是醫生叫我住院，結果保險公司竟然不賠！」醫療險的日額給付，須符合「必要性住院」才會理賠；但保戶申請理賠時，可能遭保險公司以「沒有住院的必要」拒賠。
撇除少數「靠住院牟取保險金」的不肖保戶，假設自己聽醫師的話乖乖住院，卻碰上保險不理賠的窘境，該怎麼辦？
真相二：必要不必要，不是你的醫師說了算！
「有沒有必要住院，其實是很主觀的，」葉啟洲指出，同一種疾病或癥狀，每位醫師做出的判斷可能不同，有沒有住院的必要，也沒有絕對的認定標準。因此，問題的癥結點在於：誰來認定住院的必要性？
東海大學法律學院教授卓俊雄指出，這種爭議通常有三種判決結果。一是「主觀認定說」，也就是以主治醫師說的為主；二是「客觀認定說」，住院有沒有必要性，還要看其他醫師怎麼說；第三，則是「修正主觀說」，除非保險公司可以證明主治醫師違反醫療常規，否則原則上以主治醫師說的為主。
舉例來說，保戶因脊椎受傷，住院治療二○○天，向保險公司申請住院保險金，但保險公司認為保戶的病情沒有嚴重到需要住院那麼多天，只願意理賠二十天。
在這種狀況下，如果是採「主觀認定說」的法官，就有利於保戶；只要保戶提出「經醫師診斷」、「必須住院」、「辦理住院手續」、「確實接受診療」等符合醫療險契約中的住院要件，爭取二○○天住院保險金，機會就相當高。
反之，如果是採「客觀認定說」的法官，則對保險公司較有利。由於「住院」可能取決於患者對病情的描述，影響醫師的判斷，進而引發道德風險；有的保戶甚至會與醫師勾結，藉此牟取保險金。因此，一旦保戶住院天數過長、住院次數太頻繁、病情相對輕微，保險公司多半會質疑，並請求第三方鑑定。
說白話一點，「客觀認定說」就是「要不要住院，不是你的醫師說了算！」法官會將具爭議的個案病例，交給其他相同科別的專業醫師，彙整所有醫師對個案的專業判斷，再決定「必要性住院」的合理天數。
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(來源:《現代保險健康理財》 345期)
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