文／現代保險教育事務基金會保險消費者服務中心
土城郭太太遇到的問題
去（二○一六）年二月我在恩主公醫院被證實罹患乳癌，雖然腫瘤不大，但腋下淋巴結已有癌細胞轉移。經過手術與化療後，右肩與右手臂經常麻痺、水腫與抽痛，醫師說是開刀與摘除腋下淋巴結的後遺癥。後來鄰居介紹我改看中醫，藉由熱敷、針灸與服用中藥，癥狀才緩慢改善。
我有甲公司的癌癥險，西醫治療專案大都有理賠，但看中醫的部分一直堅持不賠，保險公司認為中醫只是調養、保健，不能算是癌癥必要的治療，這樣的說法我無法接受，我看中醫也是為了治療癌癥引起的後遺癥，我的醫師也認同，加上保單並沒有規定中醫治療不賠。我想向貴基金會申訴，並請求你們的協助。
中心顧問協助
中西醫共診已經成為一種新的醫療趨勢，目的是結合西醫的治療特點，再加上中醫輔助療法，給予病患多一層的醫療照顧，尤其常應用於癌癥治療。目前我國全民健保也實施「西醫住院病患中醫特定疾病的輔助醫療計畫」，希望透過中西醫結合的治療方式，減輕腫瘤患者手術、放化療後出現的不適癥狀，讓患者能順利完成療程，發揮最大療效；或對末期患者所出現的惡病質，透過中醫的體質調理，提升患者的生活品質。
保單並未排除 中醫院與中醫師
中醫治療近來已經逐漸被認同，一部分也被納入健保的給付範圍，而根據保單條款對「醫院」及「醫師」的定義，並沒有排除中醫醫院及中醫師，因此被保險人到中醫醫院或中醫診所就診，在保險責任範圍的認定上，不應該與西醫有差別。
但在保險理賠實務上，中醫治療仍經常引發爭議，主要是因為大多數的中醫治療僅具輔助性質，如清熱解毒、去瘀消腫或提升免疫力等，並沒有積極治療的功能。因此，保險公司多以「非屬必要治療」為由拒賠。
中醫門診 不算「必要治療」？
郭太太在結束乳癌的療程後，因為上肢淋巴水腫引發的麻痺與疼痛而尋求中醫治療，從去年五月起每週就診一次，到今年五月共就診五十一次。根據郭太太八十五年所投保的防癌終身險，每次癌癥門診可領到一千二百元保險金。但她曾在去年七月與今年四月提出給付申請，都遭到甲公司拒賠。
甲公司表示，必要的癌癥門診治療，應該是化學治療或放射線治療等可以消滅癌細胞的醫療行為，中醫只有活血、補氣等緩和癥狀、調養身體的功用，加上中醫對癌癥是否具實際治療效果，仍未獲得醫學證實。因此甲公司認為郭太太的中醫門診是屬於「非必要的治療」而拒賠。
癌癥門診醫療的範圍 包括哪些？
雖然從郭太太的門診病歷資料得知，她的中醫門診大多是為緩解上肢疼痛及加強免疫功能的診治，的確沒有直接與癌癥相關的用藥與治療。不過，根據該癌癥險保單條款，對癌癥門診醫療的定義，為「限於接受注射性化學治療、放射線治療，及其他必要的癌癥門診治療處理」。而過去曾有類似的訴訟案件，法官在判決文中表示「所謂其他必要的癌癥門診治療處理，應泛指對預防癌癥復發、轉移有益的治療，而中醫可調理治療癌癥病患，並減緩相關副作用」，因而做出對保戶有利的判決。
郭太太獲賠十七次 癌癥門診保險金
中心顧問認為，郭太太求診中醫的目的，雖然大多屬於緩解疼痛性質，比較看不出積極的治療功能，但對她的癌癥預後的確有很大的幫助，何況淋巴水腫引發的疼痛也是癌癥所導致。最後，經過中心顧問溝通與爭取，甲公司終於同意融通給付從去年五月到八月，也就是郭太太完成化療後四個月期間的中醫門診，一共十七次，讓郭太太獲得二萬零四百元（1,200元×17＝20,400元）的癌癥門診醫療保險金。
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(來源:《現代保險健康理財》 342期)
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